OŚWIADCZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA dotyczące posiadanej władzy rodzicielskiej

Bielice, dnia ................. 2015 r.

...........................................

Imię

...........................................

Nazwisko

...........................................

PESEL

OŚWIADCZENIE

KANDYDATA NA ŁAWNIKA

(dotyczące posiadanej władzy rodzicielskiej)

Stosownie do obowiązku wynikającego z art. 162 § 2 pkt. 3 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. – Prawo o ustroju sądów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz.1070 z późn. zm.) oraz świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (dz. U. Nr 88 poz.553 z póżn. zm.),oświadczam, że nie jestem i nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a także że władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona.

........................................... ...........................................

Data czytelny podpis kandydata

Oświadczenie zachowuje swoją ważność, jeżeli jego złożenie nastąpiło nie wcześniej niż 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.